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Datos del paciente

Iniciales del paciente

Nº de Ficha

Unidad/Servicio

Sexo

Femenino
Masculino
Desconocido

Edad Nº

Días, Meses o Años

Peso en Kg

Talla en Cm

Descripción de la reacción Adversa

Incluidos Datos de Laboratorios

Fecha*

Duración de la RAM*

Minutos
Horas
Meses
Años

Descripción de la reacción adversa

Recibió Fármaco Concomitante*

S = Fármaco Sospechoso C = Fármaco Concomitante

Si
No
Desconocido

Lista

Agregue más lineas de campos si lo necesita.

S	C	Fármaco(s)	Marca Ⓡ	Dosis	Frecuencia	Vía de Adm.	Fecha Inicio	Fecha Término	Motivo de la Prescripción

Tratamiento de RAM

Paciente recibió tratamiento de RAM*

Si
No
Desconocido

Descripción de tratamiento

¿Se suspendió el fármaco sospechoso debido a la reacción adversa?

Si
No

¿La disminución de la dosis o la suspensión del fármaco sospechoso produjo una disminución de la RAM?

Si
No
No Aplica

¿Se readministró el fármaco sospechoso luego de suspenderlo?

Si
No
No Aplica

¿Apareció la RAM luego de la readministración del fármaco?

Si
No
No Aplica

Resultado de Ram

Recuperado
No Recuperado
Muerte

Fecha

Causa de Muerte

Consecuencia de Ram

Requirió Hospitalización

Si
No

Prolongó Hospitalización

Si
No

¿Cúantos dias?

¿Secuelas?

Si
No

Describa las secuelas

Comentarios

(Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Alergias, Exposición Previa al Fármaco y Evolución)

Describa

Informado por

Médico
Químico Farmacéutico
Enfermera

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